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廊坊市医疗保障局关于征求《廊坊市生育保险和城镇职工基本医疗保险合并实施细则(征求意见稿)》意见的公告

2019年11月25日 来源: 廊坊市医疗保障局 作者: 字体:  

为维护参保职工合法权益,保障参保职工生育期间的基本生活和基本医疗保障,根据《中华人民共和国社会保险法》、《河北省人口和计划生育条例》、《河北省女职工劳动保护特别规定》(河北省人民政府令﹝2016﹞第3号)以及河北省医疗保障局等四部门《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的实施意见》(冀医保发﹝2019﹞12号)等规定,结合皇冠体育实际,我局起草了《廊坊市生育保险和城镇职工基本医疗保险合并实施细则(征求意见稿)》,现向社会公开征求意见。欢迎社会各界积极参与讨论研究,提出建设性意见和建议,有关单位和人士可自发布之日起15日内通过以下途径反馈意见:

一、信函方式请邮寄到廊坊市广阳区广阳道19号,廊坊市医疗保障局,邮编065000,联系电话:0316-2769978,信函请注明:“关于《廊坊市生育保险和城镇职工基本医疗保险合并实施细则(征求意见稿)》反馈意见”字样。

二、电子邮件请发至lfsybj@126.com。

附件:《廊坊市生育保险和城镇职工基本医疗保险合并实施细则(征求意见稿)》。

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廊坊市生育保险和城镇职工基本医疗保险合并实施细则

(征求意见稿)

第一章 总则

第一条 为维护参保职工合法权益,保障参保职工生育期间的基本生活和基本医疗保障,根据《中华人民共和国社会保险法》、《河北省人口和计划生育条例》、《河北省女职工劳动保护特别规定》(河北省人民政府令﹝2016﹞第3号)以及河北省医疗保障局等四部门《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的实施意见》(冀医保发﹝2019﹞12号)等规定,结合皇冠体育实际,制定本办法。

第二条 城镇职工生育保险实行与城镇职工基本医疗保险合并实施的原则,按照保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总思路,实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化的管理办法。

第三条 廊坊市医疗保障行政部门主管皇冠体育的生育保险管理工作。各县(市、区)医疗保障行政部门按照职能规定负责所辖区域内的生育保险管理工作。各级医疗保险经办机构负责生育保险业务经办工作。

财政部门负责政府补贴资金的落实和基金财政专户管理工作。

税务部门负责生育保险费的征缴工作。

卫健部门负责定点医疗机构服务管理,规范医疗服务行为,提高医疗服务质量。

各级发改、审计、市场监管、工会、妇联等有关部门,在各自职责范围内负责有关的生育保险工作。

第二章 参保范围

第四条 参加城镇职工基本医疗保险的单位和在职职工同步参加生育保险。

第三章 费用征缴和基金管理

第五条 生育保险按照与职工基本医疗保险合并实施的原则,生育保险费与职工基本医疗保险费合并征收。

(一)基金管理:生育保险基金并入职工基本医疗保险基金专户管理,不再单列生育保险基金收入,在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目,实现基金共济。

(二)缴费基数:生育保险费的缴费基数按照职工基本医疗保险的缴费基数核定。

(三)缴费比例:党政机关、财政全额拨款事业单位生育保险缴费比例为0.4%,企业及其他用人单位生育保险缴费比例为1%,个人不缴纳生育保险费。参加城镇职工基本医疗保险的灵活就业人员,个人不缴纳生育保险费。

第四章 生育保险待遇

第六条 生育保险待遇包括符合国家和省计划生育规定的生育医疗费用和生育津贴,其中生育医疗费用包括计划生育医疗费用和女职工分娩医疗费用(女职工在分娩期间发生的检查费、接生费、床位费、药品费等),生育医疗费用实行定额补贴。

(一)享受生育医疗费用定额补贴人员范围:

参加生育保险且连续参保缴费满3个月及以上的职工享受生育医疗费用定额补贴。

参加基本医疗保险的灵活就业人员,连续缴费满6个月后按定额补贴的50%享受生育医疗费用待遇。

参加生育保险且连续参保缴费满3个月及以上的单位男职工,其未就业配偶,按照定额补贴标准的50%享受生育医疗费用定额补贴,不享受生育津贴待遇;其配偶参加城乡居民基本医疗保险的,可选择按照生育保险生育医疗费定额补贴的50%享受待遇或按照城乡居民基本医疗保险定额报销规定享受待遇。

女职工及男职工配偶境外(含港、澳、台地区)生育发生的医疗费用,不享受定额补贴,生育医疗费用由个人承担。

(二)享受生育津贴人员范围:

参加生育保险且连续参保缴费满12个月及以上(不含补缴时间)的女职工享受生育津贴待遇。

异地、境外(含港、澳、台地区)生育并备案的女职工,享受生育津贴。

党政机关和财政全额拨款事业单位女职工产假、节育假期间工资由单位按原渠道解决,不享受生育津贴。灵活就业人员不享受生育津贴。

第七条 生育医疗费用定额补贴标准。

(一)计划生育医疗费用定额补贴标准:

怀孕不满2个月终止妊娠的标准为150元;

怀孕满2个月不满4个月终止妊娠的标准为300元;

怀孕满4个月不满6个月终止妊娠的标准为500元;

怀孕6个月及以上终止妊娠的标准为1200元;

放置(取出)宫内节育器术、皮下埋植(取出)术标准为150元;

输精管结扎术的标准为300元;

输卵管结扎术的标准为500元。

(二)女职工分娩医疗费用实行定额补贴标准为:顺产2000元,难产2500元,剖宫产3500元,生育多胞胎的,每多生育1个婴儿增加500元。

第八条 生育津贴发放标准。

按照分娩或计划生育手术当月用人单位基本医疗保险费平均缴费基数除以30再乘以享受生育津贴天数计发。生育津贴低于职工本人工资标准的,差额部分由用人单位补足。

第九条 生育津贴享受天数的标准。

(一)放置、取出宫内节育器的标准为2天;

(二)放置、取出皮下埋植剂的标准为3天;

(三)输精管结扎术的标准为7天;

(四)输卵管结扎术的标准为21天;

(五)不满4个月终止妊娠的标准为15天;

(六)满4个月及以上终止妊娠的标准为42天;

(七)终止妊娠手术同时放置节育器的增加2天,终止妊娠手术同时施行输卵管结扎的增加10天;

(八)女职工生育享受津贴天数的标准为158天(含产前可以休假15天);难产(胎头吸引、产钳助产、臀位助产、臀位牵引)、剖宫产的增加15天;生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加15天。

女职工分娩过程中或分娩后在享受生育津贴期间死亡的,生育津贴发放天数按产前15天及产后至死亡时的实际天数计算。

第五章 就医管理

第十条 生育保险实行定点医疗机构管理,符合国家和省计划生育规定的分娩或实施计划生育手术,应到定点医疗机构(含定点计划生育技术服务机构)就医。生育保险就医的医疗机构范围按照城镇职工基本医疗保险的规定执行。

(一)分娩和计划生育人员的就医管理。

职工在统筹区内分娩或实施计划生育手术前,需到参保地医保经办机构办理备案手续,选择定点医疗服务机构。由用人单位或个人持生育登记证原件和复印件、妊娠诊断证明、身份证原件和复印件、社会保障卡等材料,填报《廊坊市城镇职工生育保险备案登记表》,并到定点医疗服务机构填写《廊坊市城镇职工生育保险确认书》。定点医疗服务机构一经确认,原则上不得更改。未办理备案手续的,不得享受生育保险待遇。

(二)女职工在统筹区外分娩或终止妊娠的,应在入院前(急产在入院后5个工作日内,节假日顺延)由用人单位或个人到参保地医保经办机构办理备案手续。未办理备案手续的,不得享受生育保险待遇。

(三)男职工未就业配偶的就医管理。

男职工未就业配偶,符合国家和省计划生育规定的,在分娩或计划生育手术前,需到男职工参保地医保经办机构办理备案手续,选择定点医疗服务机构。由男职工单位或个人持结婚证、生育登记证原件和复印件、妊娠诊断证明、身份证原件和复印件、社会保障卡等材料,到医保经办机构进行备案。未办理备案手续的,不享受生育保险待遇。

第六章 结算管理

第十一条 生育医疗费用和生育津贴的结算。

(一)生育医疗费用结算。

1、职工在统筹区内分娩或实施计划生育手术发生的医疗费用,按规定的定额补贴金额结算。医疗费用低于规定的定额补贴,由医保经办机构与定点医疗机构据实结算,医疗费用高于或等于规定的定额补贴,医保经办机构按定额补贴标准与定点医疗机构结算,超过定额标准的由职工个人负担,个人直接与定点医疗服务机构结算,个人负担部分可由基本医疗保险个人账户支付。

2、女职工在统筹区外发生的符合规定的生育医疗费用,先由个人垫付,出院后6个月内由用人单位或个人持《廊坊市城镇职工生育保险备案登记表》、诊断证明、病历首页、入院记录、出院记录、手术记录或分娩记录、长期和临时医嘱、医疗费收据原件、费用明细汇总清单等到参保地医保经办机构办理生育保险待遇。

3、男职工未就业配偶分娩,于出院后6个月内,由男职工单位或个人持备案手续、病历首页、入院记录、出院记录、手术记录或分娩记录、长期和临时医嘱、婴儿出生证明复印件,诊断证明、医疗费收据原件、费用明细汇总清单等,到医保经办机构按规定办理生育保险待遇。

(二)生育津贴的发放。

用人单位在女职工分娩或终止妊娠后6个月内,持下列材料到参保地医保经办机构办理申报手续,并填写《廊坊市城镇职工生育津贴申报表》:

1、本人的身份证、结婚证、生育证原件及复印件,社会保障卡;

2、婴儿出生或死亡医学证明原件和复印件;

3、终止妊娠的医学证明(须注明妊娠起止时间);

4、病历复印件、费用明细清单、医疗费用票据原件;

医疗保险经办机构将核定的生育津贴,按月拨付到用人单位,由用人单位发放给职工。提供材料不齐、未申报或逾时申报的,医保经办机构不予拨付。用人单位应及时足额发放职工生育津贴,截留或克扣职工生育津贴的,由医疗保障行政部门责令限期发放。

职工领取生育津贴期间,因医疗保险关系转移到其他统筹地区的,生育保险关系自行终止,从次月起停止发放生育津贴。

第十二条 不纳入生育定额补贴范围的医疗费用。

(一)因犯罪、酗酒、自伤、他伤造成终止妊娠的;

(二)因生育或实施计划生育手术发生医疗事故的;

(三)实施人类辅助生殖术(如试管婴儿)的;

(四)婴儿发生的各项费用;

(五)违反国家和省计划生育规定的;

(六)其他违反有关政策规定的。

第十三条 参加生育保险的职工因分娩、终止妊娠或实施计划生育手术出现合并症或并发症(子宫破裂,产后出血,羊水栓塞,播散性血管内凝血等有关疾病)的合规医疗费,按职工基本医疗保险相关规定执行。

第十四条 单位职工和灵活就业人员欠缴医疗保险费的,从欠费次月起暂停享受生育保险待遇;欠费时间在3个月以内的,按规定补缴费用后,可连续享受生育保险待遇;欠费时间超过3个月的,按规定补缴费用后,从补缴的次月起恢复享受生育保险待遇,中断缴费期间不享受生育保险待遇,由用人单位按照本办法规定的项目和标准支付其生育保险待遇。

第七章 医疗机构服务管理

第十五条 定点医疗机构应严格执行《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《河北省医疗保险服务项目规范及服务价格目录》及生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围等相关规定。

定点医疗机构对入院女职工应认真核对身份证、生育证,严格执行定点服务协议管理,切实做到合理检查、合理治疗、合理用药。应当尽可能使用基本医疗保险支付范围内的药品、诊疗项目、医疗服务设施,必需使用属个人自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施和昂贵特殊医用材料的,应事先征得参保职工或家属的同意并签字。

第八章 法律责任

第十六条 用人单位、定点医疗机构或者个人,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取生育保险待遇的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于定点医疗机构责任的,解除其服务协议资格,并承担相应的法律责任;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第十七条 医保经办机构及其工作人员,因违反规定造成基金流失的,由医疗保障行政部门追回流失的保险基金,情节严重的,给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第九章 附则

第十八条 根据本市经济社会发展和医疗保险基金运行情况,市医疗保障行政部门会同财政部门提出政策调整意见并施行。

第十九条 本办法自2020年1月1日起实施。

第二十条 本办法由市医疗保障部门负责解释。

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